Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

«___»________   _____г.

Паспорт

серия

№

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации

Адрес фактический

Индекс

Индекс

Регион

Регион

Район

Район

Город

Город

Улица

Улица

Дом

Корп

Кв

Дом

Корп

Кв

Дата регистрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу   зачислить   меня   на   курсы   по   подготовке  водителей автотранспортных средств категории «__» в ____________________группу, с автоматической, механической коробкой передач.

     Условия и сроки обучения мне известны.

     Обязуюсь причитающуюся с меня плату за обучение на курсах в сумме

      ___________________________________________________руб. внести согласно условиям договора.

     Мне известно, что в случае исключения меня из состава учащихся за нарушение дисциплины, правил внутреннего распорядка, неуспеваемость или непосещаемость занятий внесенная плата за обучение возврату не подлежит.

     Вводный инструктаж, инструктаж по правилам пожарной безопасности технике безопасности при выполнении практических занятий по обучению вождению автомобиля прошел(прошла).

     Разрешаю использовать мои персональные данные для предоставления в ГИБДД.

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ

Образование

Место работы(учебы)

Специальность (должность)

Телефон

Домашний

Рабочий

Мобильный

Дата

«_____»______20__г

Подпись

__________________